近日，新疆阿勒泰地区行政公署公布一起污水处理厂改扩建项目在集水井内作业时发生一起硫化氢中毒窒息事故，造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失443.3万元。
青河县阿格达拉镇易地扶贫搬迁污水处理厂改扩建项目“6·16”较大中毒和窒息事故调查报告
2022年6月16日20时47分，青河县阿格达拉镇易地扶贫搬迁污水处理厂改扩建项目，在集水井内作业时发生一起硫化氢中毒窒息事故，造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失443.3万元。
事故发生后，阿勒泰地委、行署高度重视，地委张岩立即做出指示，行署专员杰恩斯·哈德斯，地委委员、行署常务副专员王赟出差期间进行电话调度指挥，要求科学救援、查明事故原因、做好善后工作。行署副专员、地区公安局、局长张武斌同志，带领地区应急管理局、公安局、住房和城乡建设局等部门主要领导赶赴现场开展救援工作。青河县县委、政府接报后立即作出安排，主要领导带领县应急管理局、住房和城乡建设局、公安局、卫生健康委员会、消防救援大队等相关人员赶赴现场开展救援处置工作。同时，自治区安委办对该起事故挂牌督办，并派自治区应急管理厅有关领导赶赴现场，督促指导事故调查工作。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，经地区行署批准，成立了由地委委员、行署常务副专员王赟同志为组长，地区应急管理局主要领导为副组长，地区公安局、住房和城乡建设局、工会、人力资源和社会保障局等相关部门人员为成员的事故调查组，邀请地区检察院派员参加，开展事故调查工作，并及时向地区纪委监委报告事故情况。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律、法规的规定，通过现场勘查、资料调取、人员询问、技术分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
一、事故基本情况
（一）相关单位概况
1.建设单位
青河县住房和城乡建设局，正科级单位，法定代表人：叶斯波力·热皮克；注册地：新疆阿勒泰地区青河县友好北路18号；机构性质：机关；统一社会信用代码：11654325K4593884XK。
2.总承包单位
江苏华实市政建设集团有限公司，成立于2001年6月21日，注册资本：18080万元；法定代表人：张高峰；注册地：江苏省盐城市滨海县海滨大道碧水绿都商办楼901-902室；企业类型：有限公司；统一社会信用代码：91320922731159330L；资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级、桥梁工程专业承包叁级。许可证编号：（苏）JZ安许证字（2005）090328；许可范围：建筑施工；有效期：2020年8月16日至2023年8月15日。
3.设计单位
新疆新时代城乡设计研究院有限公司，成立于2017年11月22日，注册资本：600万元；法定代表人：杨嗣明；注册地：新疆乌鲁木齐市天山区新华北路8号红山新世纪大厦A座33楼G1-G5；企业类型：有限公司；统一社会信用代码：91650102MA77QM526M；经营范围：工程勘察设计、城市规划、工程咨询服务、造价咨询、工程项目管理、工程监理、工程招投标、工程技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务、工程项目劳务分包业务。
4.监理单位
新疆润锦工程管理有限公司，成立于2020年11月11日，注册资本：513万元；法定代表人：李涛；注册地：新疆阿勒泰地区青河县青河镇友好北路56号；企业类型：有限公司；统一社会信用代码：91654323MA78YUNQ39；资质类别：市政公用工程监理丙级、房屋建筑工程监理丙级。
5.施工单位
（1）新疆山水鲁建环保科技有限责任公司，成立于2018年11月3日，注册资本：550万元；法定代表人：李海建；注册地：新疆阿勒泰地区阿勒泰市解放路2区馨苑小区2栋一层10室；企业类型：有限责任公司；统一社会信用代码：91654301MA784W4016；经营范围：城乡市容管理、环境保护专用设备销售、环境保护专用设备制造、专用设备修理、环境监测专用仪器仪表销售、污泥处理装备制造、除尘技术装备制造、生活垃圾处理装备销售等。经调查，该项目按投资额（比例）进行利润分配：陈进东占52%、李海建占35%、李永梁占13%。
（2）阿勒泰地区清风工程机械有限公司，成立于2019年1月3日，注册资本：300万元；法人：徐清风；注册地：新疆阿勒泰地区阿勒泰市北屯西北路宝玉石城一座二层15号；企业类型：有限公司；统一社会信用代码：91654301MA786HN297。该公司与江苏华实市政建设集团有限公司签订建筑机械设备租赁合同。
6.运营管理单位
青河县阿魏灌区昌盛物业管理有限公司，成立于2016年9月8日，注册资本：100万元；法定代表人：刘旭；注册地：新疆阿勒泰地区青河县阿格达拉镇天圆南路1号；企业类型：有限公司。2018年10月接手运营污水厂（一期），负责管辖范围内市政污废水收集、处理和排放等设施管理养护工作。
（二）事故项目概况
1.污水厂一期基本情况
青河县2016年易地扶贫搬迁工程阿魏灌区污水处理厂建设项目位于青河县阿魏灌区阿格达拉镇西南侧。建设内容：污水处理厂房建设、污水处理设施安装、蓄水池及附属设施建设，总占地面积38950平方米，建筑物面积25779.8平方米，该项目于2016年7月开始施工，2017年8月完工，2018年10月交付运营。
2.污水厂二期基本情况
2020年10月22日，青河县发展和改革委员会《关于对青河县阿格达拉镇易地扶贫搬迁污水处理厂改扩建项目的批复》（青发改批〔2020〕115号）确定该项目建设单位为青河县住房和城乡建设局，项目总投资3500万元，资金来源为地方政府债券资金及政府配套资金。项目以公开招投标的方式实施，招投标代理公司为新疆恒达天诚项目管理咨询有限公司。建设内容：阿格达拉镇污水处理厂提标改造，污水处理间1座，中水调节池10万立方米、铺设配套管网28公里。建设地点：青河县阿格达拉镇。
2021年7月19日，青河县住房和城乡建设局与江苏华实市政建设集团有限公司（联合体新疆新时代城乡设计研究院有限公司）通过招标并签订合同，合同编号：CF-2020-0215，项目采取（EPC模式）总承包模式，合同内容：青河县阿格达拉镇易地扶贫搬迁污水处理厂改扩建项目，扩建污水处理间1座，并购置相关设备及建设相关附属设施，建设配套管网。合同工期：计划竣工日期：2021年8月24日。
2021年7月以来，总承包单位江苏华实市政建设集团有限公司与新疆山水鲁建环保科技有限责任公司签订了青河县阿格达拉镇易地扶贫搬迁污水处理厂改扩建项目（EPC模式）一体化污水处理设备采购合同2份，其中，合同编号：GX2021082，产品名称：一体化污水处理设备，合同价268.32万元；合同编号：G2021171，产品名称：保温无缝管，合同价55万元。2022年2月，总承包单位江苏华实市政建设集团有限公司按照要求，对阿格达拉镇污水处理厂所需设备进行招标，2022年3月17日下发中标通知书[ZD2022-006]，中标单位：新疆山水鲁建环保科技有限责任公司，中标工程范围：货物采购及安装，中标工程价格：1551.68308万元，至今未签订合同书。新疆山水鲁建环保科技有限责任公司与总承包单位口头约定计提3%管理费和企业所得税，具体项目由其实施（项目负责人：秦建飞）。
2021年7月28日，该项目开工以来，均由新疆山水鲁建环保科技有限责任公司安排人员组织施工。
3.污水处理工艺情况
青河县阿格达拉镇易地扶贫搬迁污水处理厂改扩建项目工
艺：镇区生活污水经过污水管网收集，排污至污水处理厂格栅间内，生活污水经过粗格栅过滤较大固体污染物后，进入集水井中，集水井中设置三台提升泵站，由泵站加压泵至调节池内，调节池内设有细格栅进一步过滤污水中固体污染物，调节池主要作用为调节不同时段水量变化，使后续污水处理单元进水均匀，调节池出来的污水进入MBR设备间（冬季先接入换热站，经换热器加
温后进入MBR设备间），MBR设备间做为污水处理厂主要生化处理单位，经设备间处理后的污水可达到设计排放标准（一级A标准），污水经MBR一体化设备间处理，可分为达标的中水和剩余的污泥，达标后的中水进入消毒池，消毒完成后流向中水池另做他用。剩余污泥进入污泥脱水间，经过脱水处理使污泥含水率达到垃圾填埋场入场要求后，由污泥车运送至填埋场填埋。
图1 一期工艺剖面图
图2 二期工艺剖面图
（三）相关管理情况
2021年7月28日开工以来，该项目未办理用地手续和施工许可证。总承包单位江苏华实市政建设集团有限公司的总承包项目经理、施工项目经理、技术员、安全员等相关人员至事故发生之日未到青河县阿格达拉镇易地扶贫搬迁污水处理厂改扩建项
目施工现场，该项目转包。[]
2021年11月20日，新疆山水鲁建环保科技有限责任公司将阿格达拉污水厂溢流管道挖坏，拆除了排污设备，污水采取由集水井用水泵直接抽至中水库直排的方式排放。2021年11月24日，青河县阿魏灌区昌盛物业管理有限公司向阿格达拉镇人民政府报告污水厂管道被施工单位挖坏的问题。2021年12月3日，青河县阿魏灌区昌盛物业管理有限公司与施工单位口头约定，各
自维护自己的水泵，电费由青河县阿魏灌区昌盛物业管理有限公司承担。冬季由青河县阿魏灌区昌盛物业管理有限公司安排两人负责管理（到2022年5月3日，留下一人看水泵，新疆山水鲁建环保科技有限责任公司安排王继龙负责水泵日常维护工作）。
2022年2月17日，因阿魏灌区污水处理厂建设项目污水处理设施未运行，生活污水直排污水厂北侧中水库，阿勒泰地区生
态环境局青河县分局向青河县阿魏灌区昌盛物业管理有限公司下达责令改正违法行为决定书（阿青环改字〔2022〕8号）。
2022年3月20日，青河县政府组织住房和城乡建设局、监理方等人员到污水处理厂检查工作。要求该项目在6月30日前完成项目竣工验收、资料备案、环保测评、投入运营等工作。要求加快项目土地手续和施工许可证办理；要求施工单位要积极做好计划、人员安排、工期安排等工作；施工单位倒排工期，监理单位严格按照时间节点进行监督管理，督促施工单位积极落实；整改施工现场管理混乱现象；尽快恢复一期项目的污水处理能力等工作。
2022年4月24日，监理方下发监理工程师通知单及当日的工地例会纪要，要求整改施工单位管理人员不到岗的问题；2022年4月26日下发监理工程师通知单，要求整改施工项目部管理者不到岗，安全员、质检员未配备等问题，至事发时未整改。6月16日李涛总监理工程师出差，程东升监理员现场监理，施工单位未向监理方提需加班工作，程东升于2022年6月16日19时50分左右下班。
2022年5月11日，青河县安全生产执法监察大队联合住房和城乡建设局相关人员在检查阿格达拉镇污水处理施工现场时发现众多隐患问题，青河县安全生产委员会办公室向青河县住房和城乡建设局下发工作提示单〔2022〕第5号，要求全县所有施工工地必须要有安全负责人、安全员，特种工作业人员必须持证上岗，按要求规范施工等。
2022年5月25日，青河县安全生产委员会办公室印发《关于转发地区<关于开展有限空间作业安全管理专项检查防范中毒和窒息事故的紧急通知>的通知》，督促青河县安委会成员单位及相关企业开展有限空间作业安全管理专项检查。青河县住房和城乡建设局未对该项目开展有限空间作业安全管理专项检查。
2022年6月16日，现场施工单位在没有开展员工安全生产教育培训工作，未办理有限空间作业审批手续，未配备救援器材、设备等情况下，在集水井内违章作业并盲目施救，造成事故扩大。
（四）事故现场情况
1.集水井现场情况
集水井（一期建设）为宽5.7m、长6.45m、深6.9m、其中地面以上0.3m，地面以下6.6m。井内设爬梯，敞开式，井上有树脂格栅。2022年6月16日上午，施工方将集水井内的两台水泵移到集水井前方的污水检查井进行抽水，并用黑色气囊堵塞集水井进水口处（在事故现场有一个黑色气囊），截流进入集水井的污水，现场可见井口上方有一台风机，集水井前方有一台气泵。
图3 事故发生现场示意图
2.相关人员情况
（1）秦建飞（死者），男，汉族，身份证号：320683198909211219，家庭住址:江苏省通州市二甲镇进东村四十五组27号，新疆山水鲁建环保科技有限责任公司阿格达拉镇污水处理厂改扩建项目负责人。
（2）王继龙（死者），男，汉族，身份证号：370304197408074415，家庭住址:山东省淄博市博山区石马镇蛟石路转山二巷13号，新疆山水鲁建环保科技有限责任公司阿格达拉镇污水处理厂改扩建项目工人。
（3）朱生亮（死者），男，汉族，身份证号：62230119850706377X，家庭住址：北屯市188团4连100栋105号，阿勒泰地区清风工程机械有限公司工作人员。
（4）加纳提·胡尔曼汗，男，哈萨克族，身份证号：654325198005100356，家庭住址：青河县阿尕什敖包乡库木喀仁村85号，新疆山水鲁建环保科技有限责任公司阿格达拉镇污水处理厂改扩建项目临时工。
（5）李永梁（伤者），男，汉族，身份证号：371423199110154118，家庭住址：山东省庆云县徐园子乡邢家村046号，新疆山水鲁建环保科技有限责任公司副总经理。
（6）姜永师，男，汉族，身份证号：370728197211086837，家庭住址：山东潍坊市诸城市林家村镇辛庄村，新疆山水鲁建环
保科技有限责任公司阿格达拉镇污水处理厂改扩建项目设备安装技术员。
（7）张高峰，男，汉族，中员，身份证号：32092219730702903X，家庭住址：南京市建邺区江东中路265号，江苏华实市政建设集团有限公司法定代表人、总经理。
（8）顾利珍，女，汉族，中员，身份证号：32092219730805902X，家庭住址：江苏省滨海县东坎镇新建南路金厦广场53幢401室，江苏华实市政建设集团有限公司职工，该项目总承包项目经理。建造师注册证（一级），证书编号：00284492，专业类别：市政公用工程；注册编号：苏1322012201203294。
（9）王艳，女，汉族，中员，身份证号：320922197410259028，家庭住址：江苏省滨海县中央花园20号楼801室，江苏华实市政建设集团有限公司职工，该项目施工项目经理。建造师注册证（一级），证书编号：00363032，专业类别：市政公用工程。注册编号：苏1322014201405608。
（10）路正芳，女，汉族，身份证号：320900197508220324，家庭住址：江苏省滨海县中央花园18号楼702室，江苏华实市政建设集团有限公司职工，该项目安全员。建筑施工企业土建类专职安全生产管理人员，安全生产知识考核合格证书，证书编号：苏建安C2（2019）0090067。
（11）李海建，男，汉族，身份证号：372324198605201518 ， 家庭住址： 山东省滨州市无棣县车王镇李家村212号，新疆山水鲁建环保科技有限责任公司法定代表人、经理。
（12）陈进东，男，汉族，身份证号：654223197211110659，家庭住址：新疆石河子市48小区17栋241号，新疆山水鲁建环保科技有限责任公司合作人员。
（13）李涛，男，汉族，身份证号：654323198903050511，家庭住址：新疆福海县解特阿热勒镇林业村115号，新疆润锦工程管理有限公司法定代表人、总监理工程师。注册号：65005025，注册专业：房屋建筑工程，市政公用工程。
（14）程东升，男，汉族，身份证号：654301199108234916，家庭住址：新疆北屯市融城小区28号楼1单元602室，新疆润锦工程管理有限公司监理员。编号：652001329，专业一：房屋建筑工程，专业二：市政公用工程。
（15）叶斯波力·热皮克，男，哈萨克族，中员，身份证号：654325197606190014，家庭住址：新疆青河县青河镇友好南路11巷9号，青河县住房和城乡建设局党组、局长。
（16）范鲁江，男，汉族，中员，身份证号：654323198701302311，家庭住址：新疆福海县齐干吉迭乡加朗阿什村47号，青河县住房和城乡建设局副局长。
（17）塔拉甫·拜斯拜，男，哈萨克族，中员，身份证号：650103196605153433，家庭住址：新疆青河县青河镇友好北路160号，青河县住房和城乡建设局二级主任科员。
（18）辛森山，男，藏族，中员，身份证号：622326198607073438，家庭住址：青河县青龙湖小区4号楼2单元502室，青河县建筑工程质量监督站站长。
（19）阿合买提别克·木塔勒布，男，哈萨克族，中员，身份证号：65432519801115051X，家庭住址：青河县青河镇幸福花园小区5号楼1单元202室，青河县阿格达拉镇人民政府副镇长。
（五）事故发生时段天气基本情况
青河县阿格达拉镇2022年6月16日16时-24时，晴间多云，4-5级偏西风，16.7-24.8℃，最大风速12.6m/s，平均气压888.0KPa。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过
2022年6月10日上午，李永梁（新疆山水鲁建环保科技有限责任公司副总经理）组织马建（新疆山水鲁建科技环保有限责任公司资料员）、姜永师、秦建飞等人商议集水井（集水井是提升污水标高，污水汇集井）与格栅渠（格栅渠内含格栅，格栅为重要的处理设备，也是污水处理的第一步，将污水中的悬浮物等分隔）如何连接施工。李永梁提出由工人从集水井往格栅渠打洞，因未找到水钻工，此事暂时搁置。
图4 格栅渠及集水井平面图
6月16日上午，李永梁让王继龙将两台水泵从集水井放入污水检查井内，11点左右，王继龙下至集水井用气囊堵塞进水口，姜永师在集水井上方负责为堵塞气囊放线、充气等工作。因
上午天气太热，将工作调整到下午。
2022年6月16日下午20时左右，李永梁和秦建飞、姜永师、王继龙到集水井旁边，看见集水井水位下降，李永梁向王继龙说：“找两个小工到集水井下面用铁锹把集水井的淤泥往抽水泵跟前赶一赶。”姜永师负责水泵开停机，王继龙找来两条水裤及两把铁锹，安排加纳提·胡尔曼汗与朱生亮穿好水裤、带上普通口罩，到集水井内作业。工作15-20分钟左右，其中一个水泵堵塞了，集水井水位不断上升。李永梁看到后说：“水位上升，让两个小工上来。”加纳提·胡尔曼汗与朱生亮就向爬梯处走过来。这时加纳提·胡尔曼汗明显感觉身体有异样，胸闷气短，爬到梯子中间时他头晕的厉害，姜永师发现加纳提·胡尔曼汗爬梯困难，立即叫人帮忙，李永梁和秦建飞将他拉上去。此时朱生亮已晕倒，李永梁、秦建飞、王继龙先后下集水井救人，均未配备救援器材。王继龙用绳子拴好李永梁，井口的工友用救援绳将李永梁拽上去。期间，其他人员下井进行救援，因气味浓烈无法施救，朱生亮、秦建飞、王继龙3人中毒和窒息死亡。
（二）事故应急救援处置和善后情况
6月16日20时25分，黄道庆（阿格达拉镇污水处理厂项目工地抹灰工）拨打120。
20时36分，温宏胜（阿格达拉镇污水处理厂项目工地电焊工）向110、119报警，随后温宏胜等人员在集水井上方架设一台风机，进行送风。
20时40分左右，阿格达拉镇卫生院救护车抵达，将加纳提·胡尔曼汗送往阿格达拉镇卫生院救治，李永梁送往青河县人民医院救治。
事故发生后，青河县人民政府立即启动《青河县生产安全事故应急预案》，青河县县委李天新，县长海拉提·对山，县委、政法委寇福堂，政府副县长、公安局、局长李大亮，应急管理局、住房和城乡建设局等单位主要领导，第一时间赶往现场指挥救援工作。成立了事故处置指挥部和现场救援组、医疗救治组、善后处置组、舆情管控组。
2022年6月16日21点左右，阿勒泰地委、行署接报后，根据地委、行署领导的安排，立即启动《阿勒泰地区生产安全事故应急预案》，由行署副专员、地区公安局、局长张武斌同志，带领地区应急管理局、公安局、住房和城乡建设局等部门主要领导赶赴现场开展救援工作。并调动富蕴县应急管理局、富蕴县矿山救援中队赶赴救援，矿山救援中队佩戴正压氧气呼吸器、苏生仪、救援绳等装备。
21时44分，青河县消防救援大队与公安民警赶到现场，公安民警开展警戒，消防救援大队开展专业救援，但集水井水位不断上升，水下约30-50公分淤泥，并不断散发有害气体，被困人员在污水下方位置不明，现场情况复杂。经救援，分别于23时16分、23时59分、00时23分，陆续救出秦建飞、朱生亮、王继龙3人，但三人已无生命迹象。
2022年6月25日，新疆山水鲁建科技环保有限责任公司与秦建飞（死者）、王继龙（死者）家属签署赔偿《协议书》，阿勒泰地区清风工程机械有限公司与朱生亮（死者）家属签署赔偿《协议书》，善后工作妥善处理。
（三）应急救援评估结论
6月16日，事故发生后，现场人员第一时间拨打了110、119、120。青河县人民政府接到报告后，立即启动《青河县生产安全事故应急预案》，主要领导带队前往现场指挥救援，青河县医疗救护、消防救援、公安、应急管理等相关人员赶到现场，开展救援。
阿勒泰地委、行署接报后，立即启动《阿勒泰地区生产安全事故应急预案》，地区领导及相关部门立即赶往事故现场指导救援，并调动富蕴县救援力量赶赴青河县开展救援。
事故发生后，地、县、各行业（部门）领导高度重视，立即启动本级应急预案，及时响应，在救援期间，反映迅速，统一指挥，部门联动，地县、各部门主要领导靠前指挥。各部门之间信息沟通顺畅，事故信息上报、事故现场及社会秩序管理及舆情管控工作有序开展，及时妥善处理事故善后工作。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）伤亡人员情况：事故造成3人死亡、1人受伤。
（二）直接经济损失：共计443.3万元，其中，善后赔偿420万元、医疗费用1.3万元、处理事故事务性费用22万元。
四、技术鉴定
事故发生后，自治区生态环保检测中心对阿格达拉镇污水处理厂进行有害气体检测，在集水井下风向硫化氢浓度0.10mg/m3、集水井水面上方30cm处硫化氢浓度1.37mg/m3，搅动后集水井水面上方30cm处硫化氢浓度13.63mg/m3，该浓度足以造员中毒窒息失去意识。
五、事故发生原因和事故性质
（一）直接原因
集水井聚集高浓度硫化氢气体（气体检测13.63mg/m3）；现场指挥人员李永梁违反有限空间作业安全管理规定，违章指挥作业，作业人员未佩戴劳动防护用品，未遵守有限空间作业“先通风、再检测、后作业”的原则，进入集水井违章作业；现场人员未佩戴劳动防护用品和应急救援装备盲目施救，导致事故进一步扩大。
（二）间接原因
1.总承包单位江苏华实市政建设集团有限公司的工程总承包项目经理（顾利珍）、施工项目经理（王艳）、技术负责人（周海波）、安全生产管理人员（路正芳）等人员均未进场，施工单位针对本项目未设立安全生产管理机构，安全生产管理人员未到场，未对作业人员开展安全教育培训，教育培训考核试卷造假，未开展安全生产事故隐患排查治理工作，未编制有限空间作业生产安全事故专项应急救援预案，未配备救援器材、设备。以包代管，施工现场由新疆山水鲁建环保科技有限责任公司安排人员负责管理，无安全管理协议，安全管理职责不明确、施工现场安全管理混乱。建筑生产安全事故应急救援预案报审表、监理通知回复单资料上项目经理顾利珍签字、安全技术交底资料周海波签字，均为代签。
2.新疆山水鲁建环保科技有限责任公司中标总承包单位江苏华实市政建设集团有限公司有关青河县阿格达拉镇易地扶贫搬迁污水处理厂改扩建项目–设备采购，中标通知书：[ZD2022-006]号（中标工程范围：货物采购及安装），施工现场由新疆山水鲁建环保科技有限责任公司安排人员管理。施工现场无专职安全生产管理人员，未制定安全生产规章制度、操作规程，未开展员工安全教育培训工作，无有限空间作业审批制度，未开展安全生产事故隐患排查。到集水井作业前未开展安全风险辨识，未开展安全教育培训，未按照有限空间作业进行审批，未配备劳动防护用品、救援器材、设备，现场施工安全管理存在缺位，安全生产责任落实不到位。
3.建设单位青河县住房和城乡建设局，青河县阿格达拉镇易地扶贫搬迁污水处理厂改扩建项目未办理施工许可证，擅自开工建设；作为行业监管单位，未按照“三管三必须”原则监管，依法监督管理不到位。对总承包单位江苏华实市政建设集团有限公司未落实总承包安全生产责任，项目部相关管理人员未到位，未开展安全生产事故隐患排查整治工作等问题未进行执法检查；未按照《自治区安全生产大检查方案》等要求开展安全检查；未依照青河县安全生产委员会办公室工作提示单〔2022〕第5号的要求，对青河县阿格达拉镇易地扶贫搬迁污水处理厂改扩建项目存在问题，督促整改落实；未按照阿勒泰地区安全生产委员会办公室《关于开展有限空间作业安全管理专项检查防范中毒和窒息事故的紧急通知》等要求，开展行业领域有限空间作业安全管理专项检查。
4.监理单位新疆润锦工程管理有限公司，2022年4月26日下发监理工程师通知单，对项目部管理者不到岗等问题，未督促整改落实；未督促项目单位开展安全教育培训、安全生产事故隐患排查工作，未书面向行业监管单位反映项目未经许可施工及所有管理人员不到岗的情况，监理职责履行不到位。
（三）事故性质
经调查组认定，该事故是一起较大生产安全责任事故。
六、事故责任认定及处理建议
根据国家有关法律、法规的规定，事故调查组依据事故调查情况和原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议:
（一）依法不予追究责任人员（1人）
秦建飞，作为青河县阿格达拉镇易地扶贫搬迁污水处理厂改扩建项目施工现场管理人员，为中标通知书[ZD2022-006]号青河县阿格达拉镇易地扶贫搬迁污水处理厂改扩建项目–设备采购的项目负责人。项目部未设立安全生产管理机构、未配备专职安全生产管理人员，未配备救援器材、设备，未对作业人员开展安全教育培训，教育培训考核试卷造假，施工企业擅自拆除、改动污水处理设施，在有限空间作业未经审批，且井内未通风、检测，作业人员未佩戴劳动防护用品的情况下，员工进入集水井作业。在施救时，秦建飞未佩戴劳动防护用品盲目施救，造成伤亡扩大，负有主要领导责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
（二）建议移送司法机关处理的责任人员（4人）
1.张高峰，作为江苏华实市政建设集团有限公司法定代表人、总经理，该公司为青河县阿格达拉镇易地扶贫搬迁污水处理厂改扩建项目总承包单位，但总承包项目经理（顾利珍）、施工项目经理（王艳）、技术负责人（周海波）、安全生产管理人员（路正芳）等人员均未进场，以包代管，该项目施工现场由新疆山水鲁建环保科技有限责任公司安排人员负责管理，无安全生产管理协议。施工现场安全管理缺失，违章作业，盲目救援，造成事故扩大。未履行法定代表人、总经理的安全生产第一责任人的职责。根据《中华人民共和国建筑法》第四十四条建筑施工企业必须依法加强对建筑安全生产的管理，执行安全生产责任制度，采取有效措施，防止伤亡和其他安全生产事故的发生。建筑施工企业的法定代表人对本企业的安全生产负责[]。根据《建设工程安全生产管理条例》第二十四条建设工程实行施工总承包的，由总承包单位对施工现场的安全生产负总责[]。张高峰对此事故负有重要领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第五条[]、第二十一条[]的规定，依照《中华人民共和国安全生产法》第九十四条[]、《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定[]，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法调查处理。
2.陈进东，与新疆山水鲁建环保科技有限责任公司合作，青河县阿格达拉镇易地扶贫搬迁污水处理厂改扩建项目按投资额（比例）进行利润分配：陈进东占52%、李海建占35%、李永梁占13%。陈进东作为项目利润主要分配人员，对施工现场安全生产失控失管，未建立安全管理制度，未开展安全生产事故隐患排查，未组织安全教育培训，未履行投资人安全生产管理职责，对此事故负有重要领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定，依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]、《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法调查处理。
3.李海建，作为新疆山水鲁建环保科技有限责任公司法定代表人、经理，对青河县阿格达拉镇易地扶贫搬迁污水处理厂改扩建项目施工现场安全生产失控失管，未建立安全管理制度，未开展安全生产事故隐患排查，未组织安全教育培训，施工现场违章作业，盲目救援，造成事故扩大，履行安全生产第一责任人的职责不到位，对此事故负有重要领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条的规定，依照《中华人民共和国安全生产法》第九十四条、《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法调查处理。
4.李永梁，作为新疆山水鲁建环保科技有限责任公司副总经理，2022年5月7日，到青河县阿格达拉镇易地扶贫搬迁污水处理厂改扩建项目施工现场，督促施工进度，管理工地全面工作，现场无专职安全生产管理人员，未开展安全生产事故隐患排查，未配备劳动防护用品，未按规定履行有限空间作业审批制度，未对施工人员进行专项安全教育，未执行“先通风、再检测、后作业”原则，违章指挥员工到集水井作业，发生事故后盲目施救，导致事故扩大，负有直接领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，依照《中华人民共和国安全生产法》第九十四条、《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法调查处理。
（三）建议追责问责的党员、干部名单（5人）
1.叶斯波力·热皮克，中员，青河县住房和城乡建设局局长，负责单位全面工作，又是青河县阿格达拉镇易地扶贫搬迁污水处理厂改扩建项目建设单位项目法人，未依法履行“三管三必须”规定，加强本领域安全监管，该项目未办理施工许可证，擅自开工建设，总承包单位江苏华实市政建设集团有限公司相关管理人员未到位，对该项目失管；未认真按照《自治区安全生产大检查方案》开展安全检查，未按照青河县安全生产委员会办公室工作提示单（〔2022〕第5号）的要求，对青河县阿格达拉镇易地扶贫搬迁污水处理厂改扩建项目存在问题整改落实；未按照阿勒泰地区安全生产委员会办公室《关于开展有限空间作业安全管理专项检查防范中毒和窒息事故的紧急通知》要求，开展行业领域有限空间作业安全管理专项检查；未对青河县阿格达拉镇易地扶贫搬迁污水处理厂改扩建项目开展安全检查，未依法履行监督管理职责，对此事故负重要领导责任。依据《中国党问责条例》第七条第（九）项和《中国党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，建议给予叶斯波力·热皮克同志党内严重警告处分。
2.范鲁江，中员，青河县住房和城乡建设局副局长，分管青河县阿格达拉镇易地扶贫搬迁污水处理厂改扩建项目，该项目未办理施工许可证，对该项目未批先建行为失管。总承包单位江苏华实市政建设集团有限公司人员未进场，无专职安全生产管理人员，施工企业擅自拆除、改动污水处理设施，施工现场安全管理混乱，未对该项目开展安全生产事故隐患排查及有限空间作业安全管理专项检查，未依法履行监督管理职责，对此事故负有主要领导责任。依据《中国党问责条例》第七条第（九）项和《中国党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，建议给予范鲁江同志党内严重警告处分。
3.塔拉甫·拜斯拜，中员，青河县住房和城乡建设局二级主任科员，2022年4月分管青河县建筑工程质量监督站工作，对青河县建筑工程质量监督站工作领导不力，对青河县阿格达拉镇易地扶贫搬迁污水处理厂改扩建项目安全生产监督检查不到位，对此事故负有重要领导责任。依据《中国党问责条例》第七条第（九）项和《中国党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，建议给予塔拉甫·拜斯拜同志党内警告处分。
4.辛森山，中员，青河县建筑工程质量监督站站长，对青河县阿格达拉镇易地扶贫搬迁污水处理厂改扩建项目安全监督检查不到位。2021年10月13日，向江苏华实市政建设集团有限公司（阿格达拉镇污水厂扩建项目）下达了建设工程质量（停工）通知书〔青质监2021（停）74号〕，至事发时未整改；2021年10月18日，青河县建筑工程质量监督站向青河县住房和城乡建设局项目办发函《关于青河县供热设施及管网建设项目等4个项目未办理施工许可证的函》，至事发时无反馈；对安全生产隐患排查治理未形成闭环管理，对此事故负有主要领导责任。依据《中国党问责条例》第七条第（九）项和《中国党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，建议给予辛森山同志党内警告处分。
5.阿合买提别克·木塔勒布，中员，阿格达拉镇政府副镇长，分管安全生产等工作。对污水厂改扩建项目施工地安全监管和属地安全监督管理职责不到位，负有主要领导责任，依据《中国党纪律处分条例》和《中国党问责条例》的规定，建议给予阿合买提别克·木塔勒布同志党内严重警告处分。
（四）建议给予行政处罚的责任人员和责任单位
1.建议给予行政处罚责任的人员（9人）
（1）张高峰，江苏华实市政建设集团有限公司法定代表人、总经理。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（二）
项的规定[]，建议由阿勒泰地区应急管理局处72000元（柒万贰仟元整）的罚款；按照《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第三项的规定[9]，生产经营单位的主要负责人依照前款规定受刑事处罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
（2）顾利珍，江苏华实市政建设集团有限公司员工，在青河县阿格达拉镇易地扶贫搬迁污水处理厂改扩建项目（EPC模式）（评定分离）（项目名称及标段）投标文件中为工程总承包项目经理，项目开工以来未到施工现场履行总承包项目经理安全管理职责，导致发生生产安全事故，对此事故负有重要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十五条规定[]，《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《住房和城乡建设部关于印发建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法的通知》等规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由阿勒泰地区住房和城乡建设局处56000元（伍万陆仟元整）的罚款；建议由阿勒泰地区住房和城乡建设局上报新疆维吾尔自治区住房和城乡建设厅协调江苏省住房和城乡建设厅责令其停止执业1年。由阿勒泰地区应急管理局纳入“安全生产不良记录‘黑名单’”管理，并推送相关部门。
（3）王艳，江苏华实市政建设集团有限公司员工，在青河县阿格达拉镇易地扶贫搬迁污水处理厂改扩建项目（EPC模式）（评定分离）（项目名称及标段）投标文件中为施工项目经理，项目开展以来未到施工现场履行施工项目经理职责，发生生产安全事故，对此事故负有主要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十五条规定，《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《住房和城乡建设部关于印发建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法的通知》等规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由阿勒泰地区住房和城乡建设局处56000元
（伍万陆仟元整）的罚款；建议由阿勒泰地区住房和城乡建设局
上报新疆维吾尔自治区住房和城乡建设厅协调江苏省住房和城乡建设厅责令其停止执业1年。由阿勒泰地区应急管理局纳入“安全生产不良记录‘黑名单’”管理，并推送相关部门。
（4）路正芳，江苏华实市政建设集团有限公司员工，在青河县阿格达拉镇易地扶贫搬迁污水处理厂改扩建项目（EPC模式）（评定分离）（项目名称及标段）投标文件中为安全员，项目开展以来未到施工现场履行安全生产管理人员职责，发生生产安全事故，对此事故负有管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定，《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《住房和城乡建设部关于印发建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法的通知》等规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由阿勒泰地区住房和城乡建设局处18000元（壹万捌仟元整）的罚款；建议由阿勒泰地区住房和城乡建设局上报新疆维吾尔自治区住房和城乡建设厅协调江苏省住房和城乡建设厅责令其停止执业1年。建议由阿勒泰地区应急管理局纳入“安全生产不良记录‘黑名单’”管理，并推送相关部门。
（5）陈进东，与新疆山水鲁建环保科技有限责任公司合作，按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第四条第二款第（二）项的规定[]，建议由阿勒泰地区应急管理局处28000元（贰万捌仟元整）的罚款（鉴于上一年年收入难以确定，按照2021年新疆企业就业人员年平均工资56123元计）。
（6）李海建，新疆山水鲁建环保科技有限责任公司法定代表人、经理，按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第
（二）项的规定，建议由阿勒泰地区应急管理局处34400元（叁万肆仟肆佰元整）的罚款；按照《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第三项的规定，生产经营单位的主要负责人依照前款规定受刑事处罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
（7）李永梁，新疆山水鲁建环保科技有限责任公司副总经理，按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由阿勒泰地区应急管理局处26000元（贰万陆仟元整）的罚款。
（8）李涛，青河县阿格达拉镇易地扶贫搬迁污水处理厂改扩建项目总监理工程师，对总承包单位相关人员未进场的问题及施工现场安全管理不到位的问题未进行履职，2022年4月26日向项目下发监理工程师通知单，未督促整改，形成闭环管理，未认真履行总监理工程师职责，对此事故负有管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（二）项的规定，建议由阿勒泰地区应急管理局处 32700元（叁万贰仟柒佰元整）的罚款。依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条的规定，建议由阿勒泰地区住房和城乡建设局上报新疆维吾尔自治区住房和城乡建设厅责令其停止执业1年。建议由阿勒泰地区应急管理局纳入“安全生产不良记录‘黑名单’”管理，并推送相关部门。
（9）程东升，青河县阿格达拉镇易地扶贫搬迁污水处理厂改扩建项目监理员，未严格履行监理员职责，对施工单位管理不到位，对此事故负有管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由阿勒泰地区住房和城乡建设局处21700元（贰万壹仟柒佰元整）的罚款。依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条的规定，建议由阿勒泰地区住房和城乡建设局上报新疆维吾尔自治区住房和城乡建设厅责令其停止执业1年，建议由阿勒泰地区应急管理局纳入“安全生产不良记录‘黑名单’”管理，并推送相关部门。
2.建议给予行政处罚责任的单位（5个）
（1）江苏华实市政建设集团有限公司，作为总承包单位，总承包项目经理、施工项目经理、技术负责人、安全生产管理人员等人员均未进场，该项目施工现场由新疆山水鲁建环保科技有限责任公司安排人员负责管理，以包代管。项目部未设立安全生产管理机构、配备专职安全生产管理人员。建筑生产安全事故应急救援预案报审表项目经理顾利珍签字、安全技术交底资料周海波签字均为代签，未对作业人员开展安全教育培训，未开展安全生产隐患排查治理工作，未编制有限空间作业生产安全事故专项应急救援预案，未配备救援器材、设备。施工企业擅自拆除、改动污水处理设施。在未进行有限空间作业审批的情况下，施工企业管理人员违章指挥员工到集水井作业，发生事故后盲目施救，造成事故扩大，负有安全生产管理主要责任，违反了《中华人民共和国建筑法》和《中华人民共和国安全生产法》第二十条[]、第二十八条第一款第四款[]、第四十一条第二款[]、第四十九条二款[]的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（二）项的规定[]，根据《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.2 较大事故，罚款处罚下限100万元、上限200万元；情节特别严重、影响特别恶劣的，处2倍以上5倍以下罚款。综上所述，事故调查组认定，总承包单位未对施工现场的安全生产负总责，施工单位主要负责人、安全生产管理人员等未进场，施工现场管理混乱，这起较大生产安全事故，在阿勒泰地区造成不良社会影响，情节特别严重、影响特别恶劣，建议由阿勒泰地区应急管理局处2000000元（贰佰万元整）的罚款。建议由阿勒泰地区应急管理局纳入“安全生产不良记录‘黑名单’”管理，并推送相关部门。
根据《中华人民共和国建筑法》第七十一条的规定，建筑施工企业违反本法规定，对建筑安全事故隐患不采取措施予以消除
的，责令改正，可以处以罚款；情节严重的，责令停业整顿，降低资质等级或者吊销资质证书。建议由阿勒泰地区住房和城乡建设局责令停业整顿。
企业在建筑行业领域存在违法行为，建议由阿勒泰地区住房和城乡建设局依照相关规定另案处理。
（2）新疆山水鲁建环保科技有限责任公司，总承包单位江苏华实市政建设集团有限公司与新疆山水鲁建环保科技有限责任公司签订了青河县阿格达拉镇易地扶贫搬迁污水处理厂改扩建项目（EPC模式）一体化污水处理设备采购合同。实际由新疆山水鲁建环保科技有限责任公司安排相关人员对青河县阿格达拉镇易地扶贫搬迁污水处理厂改扩建项目施工管理，现场无专职安全生产管理人员，未开展安全生产事故隐患排查，未按规定履
行有限空间作业审批制度，违章指挥员工到集水井作业，发生事故后盲目施救，导致事故扩大，负有安全生产管理主要责任，违反了《中华人民共和国建筑法》和《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第二十八条第一款第四款、第四十一条第二款、第四十九条第二款的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（二）项的规定。根据《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.2.1死亡3人，处100万元罚款；每增加死亡1人，增加16.5万元罚款。建议由阿勒泰地区应急管理局处1000000元（壹佰万元整）的罚款。
企业在建筑行业领域存在违法行为，建议由阿勒泰地区住房和城乡建设局依照相关规定另案处理。
（3）新疆润锦工程管理有限公司，监理单位未严格审查总承包、施工单位人员进场情况，未督促施工单位开展安全生产教育培训，安全生产事故隐患排查工作等问题，未及时向行业监管部门报告，监理单位履行监理责任不到位，发生生产安全事故。违反了《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，对事故发生负有监理责任。依据《建设工
程安全生产管理条例》第五十七条第二、三项的规定[]，建议由
阿勒泰地区住房和城乡建设局处300000元（叁拾万元整）的罚款。
（4）责成青河县人民政府向阿勒泰地区行政公署作出深刻
书面检查，并在地区安全生产警示教育大会上作大会检讨。
（5）责成阿勒泰地区住房和城乡建设局在地区安全生产警示教育大会上作大会检讨。
七、整改防范措施建议
（一）立即在全地区建筑领域开展安全生产大检查。阿勒泰地区住房和城乡建设局要认真学习贯彻习总安全生产重要论述精神，牢固树立人民至上、生命至上的理念，认真落实国务院安委会安全生产“十五条”措施，落实国家、自治区、地区安全生产会议精神，把安全生产责任落实到领导、部门和岗位，督促各类生产经营单位严格落实安全生产主体责任，加强风险辨识管控和隐患排查治理能力，严防类似事故再次发生，确保人民群众生命财产安全。要按照《中华人民共和国安全生产法》、
《中华人民共和国建筑法》、《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》、《危险化学品企业受限空间安全管理规定》、阿勒泰地区安全生产委员会办公室《关于开展有限空间作业安全管理专项检查防范中毒和窒息事故的紧急通知》、自治区安全生产委员会《自治区安全生产大检查方案》（新安发电〔2022〕3号）等法律、法规、文件要求，全面开展安全生产隐患排查治理工作，及时消除安全隐患。
（二）深刻汲取事故教训，推进有限空间作业专项整治行动。青河县人民政府要深刻汲取事故教训，举一反三，严格落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”的要求，压实属地和行业监管责任，深入开展有限空间作业安全管理专项检查防范中毒和窒息事故专项整治工作，深入排查各行业领域涉及有限空间作业安全生产事故隐患，强化企业安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制，落实全员安全生产责任制，完善全员安全生产管理制度和操作规程。加强安全生产教育培训，提升全员安全意识。积极开展安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设，强化风险分级管控。要建立健全有限空间作业审批制度，强化有限空间作业安全培训教育，确保做到“先通风、再检测、后作业”，严禁通风、检测不合格作业。进一步完善生产安全事故应急预案，根据风险情况，制定有限空间作业等专项生产安全事故应急预案，配备相关应急物资，定期开展应急演练。
（三）加强行业监管，加大执法力度。进一步加大行业监管与属地安全监管。认真分析，查找短板弱项，坚持问题导向，加强住建领域的安全监管，加大检查力度，不留盲区，加大执法力度，打击各类违法违规行为，督促企业全面落实安全生产主体责任，及时消除安全生产隐患。
认真落实建设方的安全生产职责，加强对总承包、分包和监理单位的安全管理，依法办理相关手续，严把企业开复工关，严禁“先上车、后买票”的行为，严禁违法分包、转包工程，督促总承包、分包单位落实安全生产责任，确保中标单位主要负责人、安全生产管理人员、技术员等人员到位、履职。抓好现场施工、用电、高处作业安全交底、规范操作等安全生产管理。督促各参建单位严格落实安全生产主体责任，严格执行法律、法规、规章及工程建设强制性标准。
